Data: ___/___/____
Alimentação
| Refeição/ Horário | Comeu o   quê? | L Comeu pouco | J Comeu bem | recusou | 
| Café ____ hs | ________________________________ | |||
| Almoço ____ hs | ________________________________ | |||
| Lanche ____ hs | ________________________________ | |||
| Jantar ____ hs | ________________________________ | |||
| Ceia ____ hs | ________________________________ | |||
| ____ hs | ________________________________ | |||
| ____ hs | ________________________________ | 
Sono
| Manhã | _______ a __________   hs. | 
| Tarde | _______ a __________   hs. | 
| Noite | _______ a __________   hs. | 
Lazer
| Atividade | sim | não | Horário | Qual? | 
| Televisão | ___ às ___ hs | |||
| d.v.d | ___ às ___ hs | |||
| Música | ___ às ___ hs | |||
| Brinquedo | ___ às ___ hs | |||
| Banho   de sol | ___ às ___ hs | |||
| Parque | ___ às ___ hs | |||
| Pintar | ___ às ___ hs | |||
| ___ às ___ hs | ||||
| ___ às ___ hs | 
Outros
| Xixi | |
| Fezes | 
| Humor | J | L | médio | 
Observações:
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